{"id":5040,"date":"2024-05-16T11:58:39","date_gmt":"2024-05-16T14:58:39","guid":{"rendered":"https:\/\/neurograff.com.br\/?p=5040"},"modified":"2024-05-16T12:01:42","modified_gmt":"2024-05-16T15:01:42","slug":"estudo-das-provas-oculomotorase-vestibulares-por-meioda-vectonistagmografia-digital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/neurograff.com.br\/?p=5040","title":{"rendered":"Estudo das provas oculomotoras e vestibulares por meio da vectonistagmografia digital"},"content":{"rendered":"\n
<\/p>\n\n\n\n
Resumo<\/h2>\n\n\n\n
O programa utilizado para a realiza\u00e7\u00e3o da Vectonistagmografia Computadorizada (desenvolvido pela Neurograff Eletromedicina Ind. & Com. Ltda.) foi modificado a fim de tornar o exame mais sens\u00edvel. Por essa raz\u00e3o, surgiu a necessidade de uma nova pesquisa para estabelecer novos par\u00e2metros para os testes que o comp\u00f5em. O objetivo deste trabalho consistiu em verificar se os par\u00e2metros e valores de normalidade nas provas oculomotoras e vestibulares desse exame permanecem os mesmos ap\u00f3s as modifica\u00e7\u00f5es realizadas no software deste equipamento. Sendo assim, 32 h\u00edgidos com idades entre 18 e 40 anos foram submetidos \u00e0 bateria de testes que fazem parte desse exame. Os par\u00e2metros em que foram encontradas diferen\u00e7as estatisticamente significativas foram: ganho dos movimentos oculares na pesquisa do rastreio pendular nas velocidades de 0,2 e 0,4 Hz e ganho na velocidade angular m\u00e9dia da componente lenta do nistagmo e preponder\u00e2ncia direcional m\u00e9dia do nistagmo na pesquisa do nistagmo optocin\u00e9tico, velocidade angular da componente lenta do nistagmo para os canais laterais e verticais e para a preponder\u00e2ncia direcional m\u00e9dia do nistagmo para os canais laterais na Prova Rotat\u00f3ria Pendular Decrescente e velocidade angular real da componente lenta do nistagmo na Prova Cal\u00f3rica. Foi poss\u00edvel concluir que mudan\u00e7as nos valores de normalidade nas provas em que foram encontradas diferen\u00e7as estatisticamente significativas s\u00e3o necess\u00e1rias para garantir a fidedignidade e precis\u00e3o do exame vestibular. Palavras-chave: <\/strong>vertigem; testes de fun\u00e7\u00e3o vestibular; nistagmo.<\/p>\n\n\n\n
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Introdu\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n
A tontura \u00e9 a queixa mais comum do mundo entre pessoas com mais de 65 anos, perdendo somente para a cefal\u00e9ia em termos de preval\u00eancia de sintomas (Ganan\u00e7a e Ganan\u00e7a, 1998). Em fun\u00e7\u00e3o da alta preval\u00eancia das tonturas e vertigens, bem como da limita\u00e7\u00e3o a que s\u00e3o levados os doentes que as apresentam, faz-se essencial o estudo do equil\u00edbrio corporal, da audi\u00e7\u00e3o e suas rela\u00e7\u00f5es com o Sistema Nervoso Central. Tal estudo \u00e9 realizado pela Otoneurologia, que se revela um campo multidisciplinar, envolvendo o trabalho de otologistas, neurologistas, fonoaudi\u00f3logos, entre outros (Ganan\u00e7a et al., 1998a). Segundo Ganan\u00e7a et al. (1998b), a avalia\u00e7\u00e3o otoneurol\u00f3gica \u00e9 composta por anamnese, exame otorrinolaringol\u00f3gico, investiga\u00e7\u00e3o audiol\u00f3gica e vestibulometria. Esta \u00faltima, segundo eles, \u201cestuda a fun\u00e7\u00e3o vestibular e sua rela\u00e7\u00e3o com os sistemas ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinal e a forma\u00e7\u00e3o reticular do tronco cerebral\u201d. Esse exame baseia-se na intera\u00e7\u00e3o funcional do sistema vestibular com o sistema visual e consiste no registro da movimenta\u00e7\u00e3o ocular, que pode ser realizado por meio da eletronistagmografia, em suas diferentes modalidades, tais como a vectonistagmografia, que possibilita a grava\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares em tr\u00eas canais de registro. Os testes que comp\u00f5em a vectonistagmografia s\u00e3o: calibra\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espont\u00e2neo de olhos abertos e fechados, pesquisa do nistagmo semi-espont\u00e2neo, pesquisa dos movimentos sac\u00e1dicos, pesquisa do rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocin\u00e9tico, prova rotat\u00f3ria pendular decrescente e prova cal\u00f3rica realizada a 18oC e 42oC (Ganan\u00e7a et al., 1994; Caovilla et al., 1999). Os objetivos do exame consistem na verifica\u00e7\u00e3o da exist\u00eancia ou n\u00e3o de comprometimento vestibular, o lado afetado, topodiagn\u00f3stico da les\u00e3o (perif\u00e9rico ou central), tipo e sua(s) prov\u00e1vel(\u00e9is) causa(s), seu progn\u00f3stico e monitoramento da evolu\u00e7\u00e3o do paciente com a terap\u00eautica indicada (Ganan\u00e7a et al., 1998b). Com a aquisi\u00e7\u00e3o de novos conhecimentos e do avan\u00e7o da tecnologia, novos equipamentos foram desenvolvidos com o intuito de facilitar a aplica\u00e7\u00e3o do exame, tornando-o mais sens\u00edvel e preciso na detec\u00e7\u00e3o de disfun\u00e7\u00f5es do sistema vestibular. Caovilla et al. (1997) relataram que a nistagmografia computadorizada \u00e9 um m\u00e9todo que realiza a avalia\u00e7\u00e3o vest\u00edbulo-oculomotora seguindo os mesmos princ\u00edpios do exame n\u00e3o-computadorizado. Entretanto, apresenta as seguintes vantagens: a) precis\u00e3o da medida autom\u00e1tica da velocidade da componente lenta do nistagmo; b) introdu\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o acurada de novos par\u00e2metros da fun\u00e7\u00e3o vestibular (ganho, fase, simetria, precis\u00e3o e velocidade) em v\u00e1rios testes, por compara\u00e7\u00e3o entre a intensidade do est\u00edmulo e da resposta; c) redu\u00e7\u00e3o consider\u00e1vel do n\u00famero de vestibulometrias normais em pacientes vertiginosos; d) significante identifica\u00e7\u00e3o de sinais patognom\u00f4nicos de comprometimento vestibular central; e) incremento na capacidade de monitoriza\u00e7\u00e3o da evolu\u00e7\u00e3o da vestibulopatia com diversos tipos de tratamento; e f) confort\u00e1vel conveni\u00eancia da informa\u00e7\u00e3o detalhada e ordenada de todos os achados, em todos os testes, no relat\u00f3rio do exame (que pode tamb\u00e9m ser armazenado na mem\u00f3ria do computador ou em disquete). Al\u00e9m disso, tais autores, assim como Watanabe e Takeda (1996); Caovilla et al. (1997); Ganan\u00e7a et al. (1998a) e Maudonnet (1999), afirmaram que a rela\u00e7\u00e3o custo\/benef\u00edcio \u00e9 bastante satisfat\u00f3ria. A Neurograff Eletromedicina Ind. & Com. Ltda. desenvolveu um equipamento que segue os princ\u00edpios da vectonistagmografia e \u00e9 realizado por meio de um programa embutido no computador, que controla e registra todo o exame, conferindo-lhe as mesmas vantagens dos outros exames computadorizados. Tal equipamento foi recentemente instalado no Setor de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Miseric\u00f3rdia de S\u00e3o Paulo. Para ser utilizado adequadamente, necessita de uma nova padroniza\u00e7\u00e3o dos limites normais dos par\u00e2metros de seus testes, a fim de conferir-lhes maior fidedignidade; sua primeira normaliza\u00e7\u00e3o, realizada por Ganan\u00e7a et al. (2000), foi anterior \u00e0s mudan\u00e7as no programa, o que, aparentemente, o tornaram mais sens\u00edvel. Assim, o objetivo deste trabalho consistiu em verificar se os limites normais dos par\u00e2metros das provas da vectonistagmografia digital permanecem os mesmos ap\u00f3s as modifica\u00e7\u00f5es realizadas no software do equipamento. <\/p>\n\n\n\n
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Casu\u00edstica e m\u00e9todo <\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Esta pesquisa foi realizada no ambulat\u00f3rio de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Miseric\u00f3rdia de S\u00e3o Paulo. A amostra foi constitu\u00edda por 32 indiv\u00edduos, 25 do sexo feminino e sete do sexo masculino, com idade entre 18 e 40 anos. Os sujeitos eram volunt\u00e1rios que apresentaram os pr\u00e9-requisitos necess\u00e1rios para a participa\u00e7\u00e3o na pesquisa. Todos receberam carta de informa\u00e7\u00e3o, que explicava sobre como cada exame seria realizado e seus objetivos, e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, no qual consentiam na participa\u00e7\u00e3o na pesquisa e posterior utiliza\u00e7\u00e3o dos resultados obtidos na mesma com fins cient\u00edficos. Ambos os documentos foram aprovados pela Comiss\u00e3o de \u00c9tica da Irmandade da Santa Casa de Miseric\u00f3rdia de S\u00e3o Paulo. Para que poss\u00edveis altera\u00e7\u00f5es vestibulares e auditivas pudessem ser detectadas e afastadas, tais indiv\u00edduos foram minuciosamente selecionados. Assim, os sujeitos responderam a um question\u00e1rio de anamnese, sendo este uma adapta\u00e7\u00e3o daquele sugerido por Ganan\u00e7a em 1997 (Anexo 1), foram submetidos \u00e0 otoscopia, realizada por otorrinolaringologista, audiometria tonal liminar e vocal, imitanciometria e \u00e0 Manobra de Brandt-Daroff. Tais procedimentos tiveram o intuito de verificar a presen\u00e7a de sintomas relacionados com a audi\u00e7\u00e3o ou desequil\u00edbrio corporal e a ocorr\u00eancia de outras enfermidades que pudessem causar disfun\u00e7\u00f5es destes sistemas. Os sujeitos selecionados, 48 horas antes do exame, foram orientados a n\u00e3o ingerir alimentos tais como caf\u00e9, ch\u00e1 mate, refrigerante, chocolate e bebidas alco\u00f3licas, a evitar o fumo e medicamentos n\u00e3o-essenciais, como antivertiginosos e calmantes, al\u00e9m de permanecer em jejum durante as quatro horas anteriores ao exame. Para permitir a capta\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares registrados no computador, primeiramente realizou-se a limpeza da pele com subst\u00e2ncia abrasiva e, posteriormente, foram afixados eletr\u00f3dios de superf\u00edcie na regi\u00e3o periorbit\u00e1ria do paciente, numa disposi\u00e7\u00e3o triangular, que permite identificar a dire\u00e7\u00e3o do nistagmo e medir a correta velocidade angular de sua componente lenta, conforme descreveram Mangabeira Albernaz et al. (1982). A avalia\u00e7\u00e3o foi composta de provas oculomotoras (est\u00edmulos visuais apresentados numa barra luminosa) e vestibulares (est\u00edmulos rotat\u00f3rios e t\u00e9rmicos). A bateria dos testes que comp\u00f5em a vectonistagmografia e \u00e0 qual os indiv\u00edduos foram submetidos constou de calibra\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espont\u00e2neo de olhos abertos e fechados, do nistagmo semi-espont\u00e2neo, dos movimentos sac\u00e1dicos, do rastreio pendular, do nistagmo optocin\u00e9tico, prova rotat\u00f3ria pendular decrescente e prova cal\u00f3rica com ar (42oC e 18oC). Todas as provas foram registradas e analisadas pelo computador, que realiza a medida autom\u00e1tica do ganho, lat\u00eancia, precis\u00e3o e velocidade angular da componente lenta do nistagmo, al\u00e9m de todos os c\u00e1lculos necess\u00e1rios em cada uma das provas. O equipamento computadorizado da vectonistagmografia digital incluiu, al\u00e9m do software espec\u00edfico, uma barra luminosa que apresentava os est\u00edmulos visuais. Os est\u00edmulos para a prova cal\u00f3rica foram realizados com o otocalor\u00edmetro NGR05, ambos da Neurograff Eletromedicina Ind. & Com. Ltda. Os tra\u00e7ados dos pacientes foram analisados de acordo com os crit\u00e9rios estabelecidos por Ganan\u00e7a et al. (2000) para o uso do equipamento em quest\u00e3o (Quadro 1). Os resultados da pesquisa anterior (Ganan\u00e7a et al., 2000) e os da realizada neste trabalho foram, por fim, comparados. Para isso, calcularam-se a m\u00e9dia e o desvio padr\u00e3o dos achados nas duas pesquisas, para cada teste, aplicando-se, assim, a An\u00e1lise de Vari\u00e2ncia, com 95% de confian\u00e7a e 12% de erro amostral. Para os valores em que P <0,05, considerou-se diferen\u00e7a estatisticamente significativa.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
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Resultados<\/h2>\n\n\n\n
Ap\u00f3s a an\u00e1lise dos dados, p\u00f4de-se chegar aos valores limites normais dos par\u00e2metros das provas de calibra\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares, pesquisa dos movimentos sac\u00e1dicos, do rastreio pendular, do nistagmo optocin\u00e9tico, da prova rotat\u00f3ria pendular decrescente e prova cal\u00f3rica, todos descritos no Quadro 2.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
diferentemente do que aconteceu na pesquisa com<\/p>\n\n\n\n
Vale ressaltar que, na calibra\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares, todos os sujeitos apresentaram tra\u00e7ado regular. Na pesquisa do nistagmo espont\u00e2neo, n\u00e3o houve a ocorr\u00eancia de nistagmo com os olhos abertos, olhos fechados, na qual dez dos sujeitos o apresentaram, o que corresponde a 31,25% dos indiv\u00edduos. Nesta prova, no que se refere \u00e0 velocidade angular m\u00e9dia da componente lenta, considerou- se apenas o seu valor m\u00e1ximo, qual seja, 5\u00b0\/s. Nenhum dos 32 indiv\u00edduos apresentou nistagmo semi- espont\u00e2neo. Na pesquisa do rastreio pendular, 29 sujeitos apresentaram tra\u00e7ado tipo I e nove apresentaram tra\u00e7ado tipo II, o que corresponde a 91% e 9%, respectivamente. Nenhum dos sujeitos apresentou tra\u00e7ados de tipo III ou IV. Na pesquisa do nistagmo optocin\u00e9tico, todos os sujeitos apresentaram tra\u00e7ados com simetria de respostas. Quanto \u00e0 prova rotat\u00f3ria pendular decrescente, n\u00e3o foi poss\u00edvel estabelecer os limites m\u00ednimo e m\u00e1ximo da velocidade angular real da componente lenta, pois, especificamente nessa prova, muitos exames apresentaram interfer\u00eancias (pr\u00f3prias do indiv\u00edduo), impossibilitando assim a an\u00e1lise dos tr\u00eas canais. Devido ao n\u00famero reduzido de exames que n\u00e3o apresentaram interfer\u00eancia nessa prova, essa an\u00e1lise foi desconsiderada. Para realizar a compara\u00e7\u00e3o entre as m\u00e9dias desta pesquisa e a realizada por Ganan\u00e7a et al. (2000), aplicou-se, como j\u00e1 dito, a An\u00e1lise de Vari\u00e2ncia, na qual se considerou P <0,05 (Quadro 3). Vale ressaltar que os par\u00e2metros de velocidade e lat\u00eancia da calibra\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares e pesquisa dos movimentos sac\u00e1dicos das duas pesquisas n\u00e3o puderam ser comparados em fun\u00e7\u00e3o de os intervalos descritos por Ganan\u00e7a et al. (2000) serem hipot\u00e9ticos.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
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Discuss\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n
Durante a coleta de dados, foram encontradas algumas dificuldades que impossibilitaram o uso dos resultados de alguns dos exames na pesquisa. Tais dificuldades se estenderam desde tra\u00e7ados dif\u00edceis de serem analisados em fun\u00e7\u00e3o de interfer\u00eancias externas at\u00e9 a presen\u00e7a de nistagmo espont\u00e2neo de olhos fechados que influenciou na simetria de respostas da prova cal\u00f3rica. Os exames que apresentaram tais altera\u00e7\u00f5es foram descartados da pesquisa, diminuindo consideravelmente o tamanho da amostra. A partir da an\u00e1lise realizada e da compara\u00e7\u00e3o entre os achados desta pesquisa e aqueles determinados por Ganan\u00e7a et al. (2000), n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as estatisticamente significativas no par\u00e2metro de precis\u00e3o da calibra\u00e7\u00e3o dos movimentos oculares e da pesquisa dos movimentos sac\u00e1dicos; ganho na velocidade de 0,1Hz na pesquisa do rastreio pendular; velocidade angular real da componente lenta e preponder\u00e2ncia direcional real do nistagmo na pesquisa do nistagmo optocin\u00e9tico; pre-ponder\u00e2ncia direcional do nistagmo dos canais semicirculares posteriores e superiores na prova rotat\u00f3ria pendular decrescente e velocidade angular m\u00e9dia da componente lenta, preponder\u00e2ncia labir\u00edntica m\u00e9dia e real e preponder\u00e2ncia direcional m\u00e9dia e real do nistagmo na prova cal\u00f3rica a 18oC e 42oC. Com rela\u00e7\u00e3o aos par\u00e2metros de ganho nas velocidades de 0,2Hz e 0,4Hz na pesquisa do rastreio pendular; ganho, velocidade angular m\u00e9dia da componente lenta e preponder\u00e2ncia direcional m\u00e9dia do nistagmo na pesquisa do nistagmo optocin\u00e9tico; velocidade angular m\u00e9dia da componente lenta para os canais laterais e verticais e preponder\u00e2ncia direcional m\u00e9dia do nistagmo para os canais laterais na prova rotat\u00f3ria pendular decrescente; e velocidade angular real da componente lenta da prova cal\u00f3rica, foram observadas diferen\u00e7as estatisticamente significativas quando comparados os valores limites normais encontrados nesta pesquisa e aqueles determinados por Ganan\u00e7a et al. (2000). Quanto \u00e0 prova cal\u00f3rica, na presente pesquisa, foi encontrado, como valor m\u00e1ximo da velocidade angular m\u00e9dia da componente lenta, 24\u00b0\/s, valor este que n\u00e3o difere estatisticamente daqueles estipulados por Ganan\u00e7a et al. (2000), qual seja, 19o\/s. No entanto, apesar de tal diferen\u00e7a n\u00e3o existir, na pr\u00e1tica cl\u00ednica pode-se observar que muitos indiv\u00edduos apresentam respostas iguais ou superiores ao valor de 19\u00b0\/s na prova cal\u00f3rica com estimula\u00e7\u00e3o fria (18\u00b0C), sem referir vertigem intensa ou outro sintoma que justifique a irritabilidade labir\u00edntica, sugerindo assim que este valor limite deva ser revisto. Isto tamb\u00e9m se aplica para os valores da velocidade angular real da componente lenta, na qual se chegou ao limite m\u00e1ximo de 33\u00b0\/s, valor superior \u00e0quele determinado pelo estudo anterior (23\u00b0\/s). Com base nos achados desta pesquisa, enfatizamos a import\u00e2ncia da constante repadroniza\u00e7\u00e3o dos testes, a cada mudan\u00e7a realizada ou no equipamento, ou na maneira de realizar as provas, a fim de manter a sensibilidade do exame, uma vez que este \u00e9 de grande import\u00e2ncia para a adequada avalia\u00e7\u00e3o do sistema vestibular.<\/p>\n\n\n\n
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Conclus\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n
Ao comparar os achados deste trabalho \u00e0queles descritos por Ganan\u00e7a et al. (2000), pode-se dizer que, com rela\u00e7\u00e3o aos par\u00e2metros nos quais n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as estatisticamente significativas entre os limites de normalidade utilizados anteriormente \u00e0s modifica\u00e7\u00f5es realizadas no software do equipamento e os limites aqui determinados, fica a crit\u00e9rio do examinador a utiliza\u00e7\u00e3o dos limites aqui propostos ou aqueles determinados por Ganan\u00e7a et al. (2000). No que se refere aos par\u00e2metros nos quais tais diferen\u00e7as foram significativas, mudan\u00e7as dos valores s\u00e3o necess\u00e1rias para garantir a fidedignidade e precis\u00e3o do exame vestibular.<\/p>\n\n\n\n
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